Bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng, cổ theo YHCT của Bộ Y Tế

Bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng, cổ theo YHCT của Bộ Y Tế là một trong số những văn bản quan trọng trong công tác khám và điều trị bệnh. Khi đó, bác sĩ sẽ dựa vào các thông tin trong bệnh án để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp cho người bệnh. Cùng chúng tôi tìm hiểu về bệnh án thoát vị đĩa đệm YHCT theo Bộ Y Tế thông qua bài viết sau đây.

Xem thêm:

5+ Cách chữa thoát vị đĩa đệm L4, L5

5 Bác sĩ chữa thoát vị đĩa đệm giỏi và uy tín tại TPHCM

Các bài thuốc chữa thoát vị đĩa đệm bằng Đông Y hiệu quả

Thoát vị đĩa đệm là gì? Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị hiệu quả

Bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Thông tin hành chính

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đức Duy
Giới tính: Nam
Tuổi: 43
Nghề nghiệp: Lái xe tải đường dài từ Bắc vào Nam
Địa chỉ thường trú: Nam Định
Ngày thăm khám: 26/07/2019
Lý do khám: Bệnh nhân báo cáo triệu chứng tê nhức ở lưng, đùi, mông, và cẳng chân, gây đau đớn và hạn chế khả năng đứng và di chuyển. Bệnh nhân cũng trải qua cảm giác mệt mỏi và khó chịu thường xuyên.

Tiền sử bệnh

Các triệu chứng đau bắt đầu xuất hiện khoảng 2 tuần sau khi bệnh nhân tham gia vận chuyển hàng hóa từ Sài Gòn về Hà Nội. Sau khi trở về nhà, bệnh nhân trải qua tình trạng tê và đau ở mông và lưng.

Cơn đau thường xảy ra thường xuyên, đặc biệt khi bệnh nhân phải ngồi lái xe trong thời gian dài, di chuyển hoặc khi thời tiết thay đổi bất ngờ. Nhiều lần, đau lan rộng xuống các vùng bắp và cẳng chân, gây cảm giác tê và đau buốt. Tất cả các triệu chứng này đã được ghi lại trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm ở thắt lưng.

Bệnh nhân đã thử sử dụng các loại thuốc giảm đau Tây Y được bán tại các cửa hàng thuốc, nhưng không thấy có sự cải thiện đáng kể.

Tình trạng bệnh khi đến khám

Cân nặng: 67kg
Chiều cao: 169cm
Tình trạng tỉnh táo, không có khó khăn trong việc giao tiếp. Da dẻ có màu xanh xao nhưng không có triệu chứng sốt. Bệnh nhân báo cáo cảm giác đau nhức ở lưng và đùi, đồng thời gặp khó khăn khi đi lại và không thể đứng thẳng.

Tiểu sử cá nhân và gia đình ghi trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm L4 L5

Bản thân bệnh nhân không có tiền sử về các bệnh liên quan đến cơ xương khớp trước đây và không có bất kỳ vấn đề về dạ dày, hô hấp, hoặc tim mạch.

Bệnh nhân chưa lập gia đình và công việc của anh yêu cầu tinh thần tập trung cao độ, thường xuyên phải ngồi xe lái trong thời gian dài trên đường.

Gia đình của bệnh nhân không có ai từng có tiền sử bệnh về cơ xương khớp.

Kiểm tra và thông tin sức khỏe

Trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm ở thắt lưng, một số thông tin kiểm tra tổng quan đã được ghi lại, bao gồm:

Nhiệt độ cơ thể: 37 độ C, trong giới hạn bình thường, không có dấu hiệu sốt.
Chỉ số huyết áp: 130/70 mmHg, ở mức bình thường.
Nhịp tim: 72 lần/phút.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
Tình trạng cơ thể trung bình, không có biểu hiện sưng phù hoặc xuất huyết dưới da.
Tinh thần tỉnh táo và minh mẫn.

Kết quả xét nghiệm và chẩn đoán

Sau các xét nghiệm nước tiểu và siêu âm, không có bất kỳ vấn đề nào về thận và bàng quang, cũng không có biểu hiện viêm loét hoặc trào ngược dạ dày.

Bệnh nhân đã được tiến hành kiểm tra vận động cơ xương khớp và các xét nghiệm MRI CSTL. Dưới đây là kết quả của các xét nghiệm này, tất cả sẽ được ghi lại trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm:

Độ co giãn của xương cột sống: 12/10.
Độ phản xạ của gân gối và gót bình thường, cũng như trương lực cơ và trương lực các chi ở mức bình thường.
Khi áp dụng áp lực vào các vùng cột sống thắt lưng L3, L4 và L5, bệnh nhân báo cáo đau nhiều và có sự co thắt cơ ở các vùng bên cạnh cột sống thắt lưng.
Kết quả chụp cộng hưởng từ không phát hiện gai xương và không có biến dạng ở phần cột sống. Tuy nhiên, có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm ở các tầng L4, L5 và L3, gây chèn ép vào các rễ thần kinh S1.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt cổ

Để giúp bạn dễ dàng hiểu về cách trình bày bệnh án, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin về hai mẫu bệnh án phổ biến liên quan đến vùng cột sống cổ và thắt lưng, như được mô tả dưới đây. Các mẫu bệnh án này dựa trên phương pháp khám của Đông y kết hợp với một số xét nghiệm từ Tây Y để đưa ra chẩn đoán chính xác hơn.

Để bảo vệ sự riêng tư của bệnh nhân, chúng tôi đã thay đổi tên và địa chỉ của họ trong bệnh án để tuân thủ đúng quy định về bảo mật thông tin.

Phần thông tin hành chính

Tên người bệnh: Trần Ngọc Hiếu
Tuổi: 50
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Tiểu thương kinh doanh tại chợ Đồng Xuân
Ngày khám: 12/03/2019
Lý do khám: Trải qua tình trạng thoát vị cột sống cổ trong hơn 3 năm và đã tiếp tục điều trị bằng phương pháp Tây Y trước đây, nhưng không có sự cải thiện đáng kể.

Thông tin tình trạng ban đầu

Khi đến bệnh viện, tình trạng của bệnh nhân trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sẽ bao gồm các thông tin sau:

Cân nặng: 57kg
Chiều cao: 158cm
Tình trạng tỉnh táo và khả năng giao tiếp bình thường. Không có triệu chứng sốt, nhưng bệnh nhân trải qua đau đớn và gặp khó khăn khi di chuyển.

Lý lịch cá nhân và gia đình

Bệnh nhân đã kết hôn và có hai con, không có tiền sử bệnh nội và ngoại khoa trước đây.

Bệnh nhân là người buôn bán và thường phải ngồi nhiều thời gian tại chỗ, ít vận động trong công việc hàng ngày.

Trong gia đình của bệnh nhân, không có ai từng mắc các bệnh lý liên quan đến tình trạng hiện tại.

Kiểm tra và xét nghiệm

Trong bệnh án nội khoa về thoát vị đĩa đệm, các bước kiểm tra cơ bản đã được thực hiện và ghi lại như sau: Bệnh nhân đã được đo mạch, đo huyết áp, kiểm tra tần số thở và nhiệt độ, kết quả như sau:

Nhiệt độ: 36.78°C
Mạch: 70 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Tần số thở: 17 lần/phút

Bệnh nhân không thể hiện dấu hiệu phù nề hoặc xuất huyết dưới da. Kết quả của siêu âm và kiểm tra nước tiểu cho thấy chức năng thận và tiết niệu trong tình trạng bình thường.

Các bước xét nghiệm bên ngoài đã được thực hiện để kiểm tra cấu trúc và độ cong sinh lý của cổ, và kết quả cho thấy mọi thứ đều trong tình trạng bình thường. Khám cơ xương khớp không phát hiện dấu hiệu của tình trạng teo cơ, và khi kiểm tra các khớp, bệnh nhân không báo cáo cảm giác đau. Tất cả thông tin này đã được ghi lại trong bệnh án về thoát vị đĩa đệm.

Bệnh nhân đã được bác sĩ yêu cầu tiến hành chụp X-quang và kết quả cho thấy:

Đốt sống, khớp và khớp mỏng không có dấu hiệu gai xương.
Ống cột sống không bị hẹp và các dây chằng chưa bị tăng độ dày.
Có dấu hiệu thoát vị các đĩa đệm ở tầng C3/4, C4/5, C5/6, bị đẩy ra phía sau và gây áp lực lên phần màng cứng.

Biện luận bệnh án thoát vị đĩa đệm theo YHCT của Bộ Y Tế

Biện luận về tình trạng bệnh

Dựa trên các thông tin trong bệnh án, dưới đây là một phân tích về tình trạng bệnh của hai trường hợp khám bệnh:

Biện luận về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: Các kết quả về hô hấp, tiêu hóa và tim mạch của chị Hiếu đều ổn định, và tinh thần của bệnh nhân duy trì tỉnh táo và sẵn sàng đối diện với cuộc hỏi đáp từ bác sĩ.

Chẩn đoán cho biết chị Hiếu đang mắc phải thoát vị cột sống cổ ở giai đoạn 2. Vấn đề này có thể có nguyên nhân từ việc dành thời gian dài ngồi khi buôn bán, dẫn đến sự thoái hóa của cột sống cổ khi bệnh nhân già đi, gây ra sự lồi của các đĩa đệm. Theo sau đó, thoát vị đĩa đệm xảy ra, gây áp lực lên các rễ thần kinh và ống thần kinh, dẫn đến triệu chứng đau nhức ở vùng cổ, cảm giác tê và sưng cứng hai bên vai gáy và bả vai.

Ngoài ra, việc sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau có thể gây ra tình trạng lạm thuốc và dẫn đến sự mệt mỏi liên tục của cơ thể.

Biện luận về thoát vị đĩa đệm thắt lưng: Không có triệu chứng lý tưởng về hô hấp, tiêu hóa và tim mạch của bệnh nhân trong bệnh án. Tinh thần của bệnh nhân rất tỉnh táo và sẵn sàng đối diện với cuộc hỏi đáp từ bác sĩ.

Chẩn đoán cho thấy bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm ở vùng thắt lưng. Nguyên nhân có thể xuất phát từ công việc động viên trong thời gian dài, khiến cột sống thắt lưng trải qua quá trình thoái hóa và đĩa đệm bị lồi. Điều này gây ra thoát vị đĩa đệm, gây áp lực lên các rễ thần kinh và ống thần kinh, dẫn đến triệu chứng đau ở vùng lưng và đùi, khó khăn trong việc đi lại và đứng thẳng.

Phân tích về thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Kết quả kiểm tra các hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và tim mạch cho thấy tất cả đều ổn định và trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, các vùng thuộc tầng L3, L4 và L5 của cột sống bị thoát vị.

Chẩn đoán đã được xác định rằng bệnh nhân đang mắc thoát vị đĩa đệm ở vùng thắt lưng, cụ thể là tại các vùng L3, L4 và L5. Trong đó, vùng L5 hiển thị dấu hiệu phình đĩa đệm và chèn ép vào rễ thần kinh S1. Do đó, chất nhầy bị tràn ra khỏi vùng này, gây ra áp lực lên hai dây thần kinh và dẫn đến triệu chứng đau nhức từ lưng lan xuống đùi và bắp chân của bệnh nhân.

Có thể xem xét nguyên nhân của bệnh từ áp lực tinh thần trong công việc, đòi hỏi sự tỉnh táo và tập trung cao độ. Ngoài ra, việc phải lái xe đường dài, ngồi ở tư thế không đổi trong nhiều giờ, ít vận động đã dẫn đến sự thoái hóa sớm của đĩa đệm ở vùng thắt lưng của bệnh nhân.

Vừa rồi là tất cả các thông tin về hồ sợ bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng, cổ theo YHCT của Bộ Y Tế mà bạn đọc có thể tham khảo qua. Hy vọng người bệnh có thể tìm được một phác đồ điều trị phù hợp với mình nhé!